İdrar yolu enfeksiyonları

11 Haziran 2012 Devamı

Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Uzmanı F.A.A.P. Dr. Kadir TUĞCU, “Normalde steril olan idrar ve idrar yollarına bazı bakterilerin bulaşması ile oluşan “idrar yolu enfeksiyonları” (IYE) çocukluk ҫağının önemli hastalıklarından biridir.“

Bebeklerde ve çocuklarda idrar yolu enfeksiyonları, idrar yollarının değisik bölgelerine göre farklı seyir gösterir.

URETRA:
Mesanenin altından dışarıya idrarı taşıyan kanaldır. İltihabına “Uretrit” denir. Uretra dişilerde daha kısa ve dış ortama daha açık olması nedeni ile daha sık iltihaplanır. Kızlarda görülen IYE genellikle gaitada bulunan Coli Basilleri’nin ön tarafa bulaşması ile olur. Erkeklerde bu mekanizma ile IYE olamaz. (Erişkinlerde, dişi ve erkeklerde aynı oranda görülebilen “Zührevi Hastalıklar” konumuza dahil değildir. Ancak, çok nadiren, cinsel istismar veya erişkin çamaşırlarından bulaşma ile kızlarda görülebilirler).

MESANE:
İdrarın biriktiği kesedir. İltihabına “Sistit” denir. Bu keseye mikroplar uretradan veya yukarıdan, kan yolu ile bulaştığı böbreklerden gelebilir. Erkeklerde görülen IYE bu tip enfeksiyonlardır. Erkeklerde kızlara oranla IYE’nin daha az görülmesi bu sebeptendir. Erkek çocuklarda IYE görülmesi ancak; Sepsis sonucu kan yolu ile yukarıdan bakterilerin gelmesi ile, kirli bir sonda ile bakteri bulaştırılması ile veya diş genital organlarda anomali olması ile olabilir. Erkek çocukları kızlar gibi sistit olmazlar. Eğer bir çocukta; dış genital organ anomalisi, sonda tatbiki veya sepsis hikayesi yoksa, IYE aramak nafiledir.

BÖBREKLER:
Vücudumuzdaki kanın süzülerek idrarın oluştuğu organlardır. İltihabına “Piyelonefrit” denir. Piyelonefritler, sıklıkla böbreklere kan yolu ile gelen mikropların idrar oluşumu esnasında bulaşması ile olurlar. Nadiren pyelonefritler; uzun süre fark edilmeyen ve tedavi edilmeyen, bilhassa yatalak hastalarda mesanedeki mikropların yukarıya bulaşması ile de olurlar. Erkeklerde pyelonefrit daima kan yolu ile gelen bakterilerle olur.
“Akut Glomerulo Nefritler (AGN): A- Grubu ß Hemolitik Streptokokların, Nefritojenik tiplerinin sebep oldugu “Otoimmün” bir hastalık olduğundan, burada bahsi geçmeyecektir.”

ARAZLAR:
-Ateş: Bilhassa Piyelonefritler’de titreme ile gelen yüksek ateşler vardır. Uretrit ve Sistitler’de her zaman ateş görülmeyebilir.
-Ağrı: İdrar yaparken olan yanma hissini küçük çocuklarda anlamak zordur. Anlamsız ağlamalarla, idrarını az az yapması, yaparken sıkıntılı olması ile kendini belli eder.
-Sık idrar yapma, idrar kaçırma: Bilhassa, tuvalet terbiyesi kazanmış bir çocuğun tekrar altını üst üste ıslatması ciddi bir bulgudur.
-Kusma, iştahsızlık: Ateş ve ağrıya göre daha az görülen bir bulgudur. Başka sebeplerden dolayı da olabildiği için, beraberinde ateş ve ağrı olmadığında tek başına IYE bulgusu sayılmazlar.
– Karın, sırt ve bel ağrıları: Küçük çocukların bu bulguları anlatmaları çok zordur, ayrıca beraberinde diğer bulguların da olması gerekir. Şiddetli ağrılarda; böbrek taşı olasılığı ile zaten idrar tahlili yapılacağı için, atlanması zordur.
-Kötü kokulu idrar: Ancak tecrübeli bir anne veya laboratuar tarafından doğru değerlendirilir.
– Bulanık veya kanlı idrar: Böbrek taşı veya AGN arazı da olduğundan mutlaka idrar tahlili gerekir. Dikkatli bir inceleme ile kesin teşhis konulur.
– Bebeklerde sonradan oluşan ve izah edilemeyen huzursuzluklar: Bebeklerdeki en önemli arazların başında gelir. Baska bir sebep (aç kalma, çok yedirilme, gazının çıkarılmaması, cok sıcak tutularak su kaybı oluşması gibi) bulunamadığında bilhassa kız çocuklarında mutlaka idrar tahlili istenmelidir.
– Gelisme geriligi: Pek çok sebeple de olabileceği için ve gelişme geriliği yapacak kadar gerekli olan uzun sure içinde başka IYE bulgusunun fark edilmemesi biraz uzak bir ihtimaldir.

ÖNLEMLER:
Kız çocuklarında alt temizliği çok önemlidir. Silme işlemi daima, önden arkaya doğru olmalıdır. Bilhassa yuva/kreş gibi yerlerde, bakıcıların ellerini kirletmemek için, tuvalet musluğunu açarak, tazyikli su ile kız çocuklarının altlarını temizlemeleri kakaların ön tarafına bulaşmasına sebep olabilmektedir. İllaki bu şekilde alt temizliği yapılacaksa, kızları tuvalete ters oturtarak musluğun önde olması sağlanmalıdır. Kız çocuklarının annelerinin kirli iç çamaşırları ile teması önlenmelidir.

TEŞHİS:
Kesin teshis; basit bir idrar tahlili ile yapılabilir. Yapılan idrar tahlilinde “NITRIT” pozitifligi IYE lehinedir. Mikroskopik incelemede, 10-15 lokosit görülmesi IYE olduğunu göstermez. Sadece; idrarın kristal yapısını incelemek için yapılan “santriful” işlemi, enfeksiyon aranırken asla yapılmamalıdır. Santrifuj yapılmış idrardan lokosit sayısını söylemek veya Koloni sayımı yapılacak besi yerine ekim yapmak, son derecede yanlış bir işlemdir. Maalesef, bu hata cok sıklıkla yapılmakta ve Nitrit negatif oldugu halde sanki IYE varmış gibi bir tablonun oluşmasına ve doktorların kafasının karışmasına sebep olmaktadır. Santrifuj uygulanmış bir idrar numunesini mikroskopta inceleyip; “- ml. de su kadar lokosit var-“ demek yanlış bir işlemdir. Santrifuj edilmiş bir idrardan “Koloni sayım” için ekim yapmak da yanlış sonuç verecektir. Artık idrar incelemeleri o kadar özensizce yapılmaktadır ki, şimdiki raporlarda, “kristal yapısı” (bu kristalleri idrarın pH değeri ile uyumlu olup olmadığı) bilgilerine hiç yer verilmemektedir. Genellikle; “-5 lokosit, 1-2 epitel görüldü-“ ibaresi ile iş şişirilmektedir. Bu 3-5 lokosit’e bile IYE diyen pek çok doktorun olması ile iş daha da karmaşık bir hal almaktadır. Nerede ise, idrar tahlili yapılan her çocuğa IYE tanısı konmakta ve lüzumsuz tedaviler yapılmaktadır.

İdrar kültürü; idrar tahlilinde; Nitrit pozitif olduğunda, ajan tesbiti ve antibiyotik duyarlılığı için yapılmalıdır. Aksi durumlarda (Nitrit negatif oldugunda), hele santrifuj edilmiş idrarlardan yapılan kültürler daima yanıltıcı olacaklardır. İdrar numunesinin alınması ile ekime kadar geçen süre cok önemli olduğundan, idrar kültürü için numune mutlaka laboratuarda steril şartlarda alınmalıdır. Büyük şehirlerde bu işler daha düzgün bir şekilde yapılırken, periferde hatalara daha sıklıkla rastlanılmaktadır.

TEDAVİ:
İster ağızdan, ister iğne ile adele veya damardan verilsin, antibiyogramda etkili görülen antibiyotik böbreklerden atılan bir antibiyotik değil ise, etki etmeyecek, tedavi başarısız olacaktır. Karaciğerde parçalanan antibiyotiklerin IYE tedavisinde yeri yoktur. Hem karaciğerden hem böbreklerden atılan antibiyotiklerin etkilerinin de daha az olacağı ve bakterilerin direnç kazanmasında bu hususun çok önemli olduğu unutulmamalıdır. Bunu sağlamak icin, yapılan antibiyogramlara, sadece böbrekten atılan antibiyotik disklerinin konulması yararlı olacaktır. Tedavi en az 7-14 gün olmalıdır. Bazı durumlarda bu süre daha da uzun olabilmektedir.

Cranberry denilen ve bizde; Yaban Mersini diye kuruyemisçilerde satılan meyvanın kendisi ve suyunun, IYE tedavisi ve önlenmesinde katkısı vardır.