Gebelik ve Süt Verme Döneminde D Vitamini Desteği

27 Eylül 2012 Devamı

D vitamini ve etkileri konusunda neler biliyoruz?

D vitamini ile insan sağlığı arasındaki ilişki, 1900’lerin başında riketsin tedavisinde D vitamininin etkili olduğunun gözlenmesi ile kurulmuştur. D vitamini yetersizliğine bağlı klinik problemler olan rikets ve osteomalazi günümüzde önemini korumakla birlikte D vitamini, son yıllarda esas olarak “subklinik D vitamin eksikliği” tanımı çerçevesinde ve iskelet sistemi dışındaki etkileri nedeniyle güncelleşmiştir.
Aktif D vitamini, vitamin D reseptörüne (VDR) bağlanarak etkisini gösterir. Başlıca etkileri;
• İntestinal kalsiyum emilimini arttırmak,
• Paratiroid hormone gen transkripsiyonunu engellemek,
• Kemik matriks proteinlerinin ekspresyonunu düzenlemek ve
• Osteoklast farklılaşmasını hızlandırmaktır.

Son yıllarda fare modelinden elde edilen bilgiler D vitamini eksikliği durumunda;
➢ Tip 1 diyabet ve inflamatuar barsak hastalığı gibi otoimmün hastalıkların riskinin arttığını,
➢ Spontan kanser oluşumunda artma olmadığını fakat onkogen ve kemokarsinojlenlerin kolaylaştırdığı tümörlere eğilimin arttığını,
➢ Renin yüksekliği olan hipertansiyon, kardiyak hipertrofi ve tromboz eğiliminde artışın söz konusu olduğunu göstermiştir.

Bu araştırmalar dikkatleri D vitamininin kemik dışı (klasik olmayan) etkilerine yöneltmiştir.

Vücudumuzda D vitamininin yeterli düzeyde olup olmadığı nasıl değerlendirilir ve D vitamini eksikliğinde ne gibi sorunlar veya hastalıklar meydana gelir?

İnsan vücudunda D vitamini durumu “25-hidroksi vitamin D (25-OHD)” düzeyi ile değerlendirilmektedir.
Serum 25-OHD düzeyi
➢ Güneş ışığına maruziyet,
➢ Yaşanılan bölgenin deniz seviyesinden yüksekliği,
➢ Deri pigmentasyon yoğunluğu,
➢ Yaş ve
➢ Beslenmeyle alınan D vitamini miktarına göre değişmektedir.

D vitamini eksikliğinde bir eşik değer belirlenmesi konusunda tartışmalar sürmektedir. Erişkinlerde 30 ng/ml altındaki değerler yetersiz/düşük, 10 ng/ml altı ise eksiklik olarak kabul edilmektedir. Genel olarak eksiklik/şiddetli eksiklik durumlarında çocuklarda rikets, erişkinlerde ise osteomalazi gelişmektedir. Bunun yanında D vitamini düşüklüğü özellikle sekonder hiperparatiroidizm gelişen bireylerde olmak üzere osteoporoz gelişimi için önemli bir risk faktörüdür. Ayrıca kas güçsüzlüğüne ve buna bağlı düşmelere neden olarak kırık riskini artırmaktadır. Daha önce değinildiği gibi D vitamini düşüklüğünün kanser, diyabet ve diğer otoimmün hastalıklar için risk faktörü olduğu konusunda epidemiyolojik/biyolojik veriler vardır. Bu nedenle erişkin sağlığı bakımından yeterli D vitamini düzeyine sahip olmak giderek önem kazanmaktadır.

Gebelik dönemindeki D vitamini eksikliği, hangi sorunlara neden olur?

Maternal D vitamini eksikliğinin yenidoğan ve bebeklik dönemindeki D vitamini eksikliği ve “bebeklik dönemi riketsi” için en önemli risk faktörü olmaktadır. D vitamininin özellikle kemik dışı etkileri göz önüne alındığında, gebelikteki D vitamini eksikliğinin fetus üzerindeki etkilerinin yaşam boyu sürebileceği üzerinde durulmaktadır.
Annenin gebelikte ve laktasyon döneminde normal kalsiyum dengesi için D vitamini düzeyinin yeterli olması gereklidir. Fetus kalsiyum ihtiyacını anneden karşılar. 25-OHD plasentayı geçebilir ve yenidoğanlar doğumda annelerin sağladığı D vitamini desteğine bağımlıdır. Doğumla birlikte anneden sağlanan kalsiyum kesilir ve ilk günlerde bebekler PTH ve aktif D vitamini ile kendi kalsiyum dengelerini korumaya çalışırlar. Ülkemizde yapılan bir çalışma yenidoğanlarda düşük 25OHD düzeyi için en önemli risk faktörünü anne 25OHD düzeyini 10 ng/ml’nin altı olarak saptamıştır. Bu nedenle vitamin D eksikliği olan annelerden doğan bebeklerde eğer dışarıdan destek sağlanmazsa serum 25-OHD düzeyleri hızla düşer ve bu da yenidoğan döneminde hipokalsemi ve/veya konjenital riketse neden olur. Annedeki D vitamini eksikliğinin şiddetli olduğu durumlarda bebeklere verilen 400 IU D vitamini ile yenidoğan dönemindeki hipokalsemileri önlemek mümkün olmayabilir. Erken yenidoğan döneminde D vitamini eksikliği ancak annelerin D vitamini düzeyinin yeterli olması ile sağlanabilir. Benzer şekilde anne sütündeki 25-OHD düzeyi de annenin D vitamini durumundan etkilenmekte ve bebeklerdeki D vitamini eksikliği için risk faktörü olarak kabul edilmektedir.
Son yıllarda yapılan çalışmalarda maternal D vitamini eksikliğinin neonatal hipokalsemi ve infantile rikets yanında eklamsi/preeklamsi, fizyolojik kraniotabes sıklığında artma, düşük doğum ağırlığı/erken doğum, dental/enamel hipoplazi, doğumsal katarakt, çocuklarda Tip 1 diyabet, multiple skleroz, bipolar bozukluk sıklığında artma gibi sorunlarla ilişkili olabileceği üzerinde durulmakta ayrıca D vitamininin fetal beyin gelişimini etkilediği ileri sürülmektedir.

Dünyada ve ülkemizde gebelerde D vitamini eksikliği sıklığı ne kadardır?

Son yıllarda farklı ülkelerdeki doğurganlık çağındaki kadınlar, gebeler ve emziren annelerde D vitamini eksikliğinin sık görüldüğüne ve bu durumun hem anneler hem de bebekler için önemli riskler yarattığına ilişkin raporlar yayımlanmaktadır. Yakın zamanda İngiltere’de gebe kadınların %18’inde, Birleşik Arap Emirlikleri’nde %25’inde, İran’da %80’inde, Kuzey Hindistan’da %42’sinde, Yeni Zelanda’da %61’inde, Hollanda’da (batı kökenli olmayan) %60-84’ünde 25(OH)D düzeyleri 10 ng/ml’nin altında olduğu bildirilmiştir. Ülkemizde ise son 10 yılda yayınlanan araştırmalarda gebe veya doğurganlık çağındaki kadınlarda % 46-80 oranında D vitamini eksikliği (

Bebeklerde D vitamini eksikliği nasıl önlenebilir?

Bebeklik döneminde D vitamini eksikliğinin önlenmesi için en etkili strateji bütün yenidoğanlara en az 1 yaşın sonuna kadar günde 400 IU D vitamini vermektir. Bunun yanında gebelik ve süt verme döneminde annelere D vitamini desteği sağlanması hem anne sağlığı bakımından hem de bebeklerde D vitamini eksikliğinin önlenmesi bakımından olumlu bir role sahiptir.
Ülkemiz bebeklerde D vitamini eksikliğinin önlenmesi için gelişmiş ülkelere örnek olabilecek bir adım atarak 2005 yılında bütün bebeklere yaşamın ilk günlerinden itibaren günde 400 IU D vitamini (günde 3 damla Dvit3 damla) verilmesini öngören ve sağlık ocaklarından ücretsiz D vitamin dağıtılmasına dayanan bir program başlatmıştır. Bu programda D vitaminiücretsiz dağıtılmaktadır. Bu program sayesinde bazı bölgelerde rikets sıklığı % 6.8’den, % 0.09’a indirilmiştir. Bu konuda ülke düzeyinde geniş kapsamlı bir araştırma yapılmaktadır.

Gebelerde D vitamini desteğine ihtiyaç var mıdır? Günde kaç unite D vitamini verilmelidir?

Daha önce belirttiğimiz gibi gebelik ve süt verme döneminde annelere D vitamini desteği sağlanması hem anne sağlığı bakımından hem de bebeklerde D vitamini eksikliğinin önlenmesi bakımından olumu bir role sahiptir. Bir başka deyişle annelere verilen D vitamini desteği “çifte” olumlu etkiye sahiptir. Gebelerde kullanılması gereken doz konusu tartışılmaya devam etmektedir. Son olarak 2010 yılında ABD’de vitamin ve mineral dozlarını belirleyen komite (Institute of Medicine), gebelere günde 600 IU D vitamini verilmesini önermiştir. Gebeler dâhil doğurganlık çağındaki kadınların 25-OHD düzeylerinin 20 ng/ml üzerine çıkarılması gereklidir. Bunun sağlanması için ise gebelere fizyolojik ihtiyaç olan 600 IU’nun birkaç katı D vitamini verilmesi önerilmektedir. Özellikle D vitamini eksikliği bakımından riskli bölgeler olmak üzere gebelerde günde 1000 ünitenin altındaki dozların destek için yetersiz olduğu kabul edilmektedir. Gebelik ve laktasyon döneminde günde en az 1000 ama tercihen 2000 IU D vitamini verilmesi ve bu dozun güvenli olduğu konusunda görüş birliği bulunmaktadır. Bu dozlarda D vitamini alan gebeler açısından besinler ve güneş ışını yoluyla D vitamini sağlanmasının da bir riski olmadığı bilinmektedir. Günümüzde birçok ülkede gebelik döneminde etkili D vitamini destek programları başlatılması gerektiği üzerinde durulmaktadır.

Ülkemizde gebelerde D vitamini desteğine ihtiyaç var mıdır?

Ülkemizde doğurganlık çağındaki ve gebe kadınlarda yaygın bir D vitamini eksikliği sorunu olduğu, bunun süt verme döneminde de sürdüğü, bu durumun hem anne hem de bebekler için riskler yaratttığı, örneğin erken bebeklik dönemine hipokalsemiye neden olduğu bilinmektedir. Daha önce değindiğimiz bebeklik dönemindeki D vitamini desteği programı ışığında gebelerde ve süt verme döneminde ücretsiz D vitamini dağıtılmasına dayanan bir program başlatılması gerekmektedir. Bu program sayesinde toplumda D vitamini kullanım bilinci güçlenecek, gebe ve fetus sağlığı korunacak ve yenidoğan dönemi başta olmak üzere bebeklik döneminde D vitamini eksikliğinin önlenmesi programı güçlendirilecektir.

Ülkemizdeki programda bütün gebelere ilk 3 aydan sonra ağızdan günde 1200 IU (günde 9 damla) D vitamini verilmesi ve bu uygulamanın doğum sonrası ilk 6 ay sürdürülmesi planlanmıştır. Doz belirlenirken gebelere günde en az 1000 IU D vitamini verilmesi gerektiği önerisi dikkate alınmıştır. Ülkemizde doğurganlık çağındaki kadınların D vitamini düzeylerinin genel olarak düşük olması dikkate alınarak bütün gebelere aynı dozda D vitamini verilmesi önerilmiştir. Güvenli günlük üst dozun 4000 IU olduğu düşünüldüğünde programda önerilen 1200 IU D vitamini bütün gebeler için risk yaratmayacaktır.

D vitamini desteği yalnızda damla olarak mı yapılacaktır? Diğer kalsiyum ve D vitamini içeren preperatlar kullanılmaya devam edilecekmidir?

D vitamini destek programının standardizasyonu ve doz ayarlama kolaylığı bakımından gebelerde yalnızca D vitamini damlası kullanılması kararlaştırılmıştır. Bu dozda D vitamini alan gebelerin başka bir D vitamini ve/veya kalsiyum içeren preparat almaması gerekmektedir. Günde 1200 IU D vitamini alan gebelerin beslenmelerinde herhangi bir değişiklik yapmaya gerek yoktur.

Ülkemizdeki bazı D vitamini damlalarının ve diğer D vitamini içeren preperatların “ prospektuslarında” “ Gebelerde kullanılması sakıncalıdır.” ifadeleri yer almaktadır: Bu doğru mudur? Bakanlığımız bu konuda ne gibi çalışmalar içindedir?

Ne yazık ki ülkemizde bazı ilaçların “kullanım kılavuzları” güncel bilgileri içermemektedir. Bu durum D vitamini preperatlarının bazıları için de geçerlidir. Oysa gebelikte D vitamini kullanılmasının bir sakıncası yoktur. Bu konuda D vitamini Bilim Kurulu ve Bakanlığımız İlaç ve Eczacılık Genel Müdürlüğü uzmanları ortak bir toplantı yapmış, toplantıda D vitamini ürün bilgilerinin FDA bilgileri çerçevesinde güncellenmesi kabul edilmiştir. En kısa sürede D vitamini içeren ilaçların kullanım kılavuzları güncellenecektir.

D vitamini fazlalığında ne olur?

D vitamin fazlalığının en önemli bulgusu hiperkalsemidir. Hiperkalsemi, kandaki kalsiyum seviyesinin normalin üstünde olması anlamına gelmektedir. Normal kandaki total kalsiyum değeri 8.5-10.2 mg/dl aralığındadır. Hiperkalseminin klinik bulguları kan kalsiyum düzeyi ile ilişkilidir. Genelde 12 mg/dL’nin üstünde yakınmalar ortaya çıkar. Bulantı, kusma, kabızlık, karın ağrısı, karın şişliği, kan basıncı yüksekliği, çok su içme, çok idrar yapma görülebilir. İlk tedavi seçeneği hastalara sıvı verilmesi ve susuz kalmasının önlenmesidir. Kalsiyum düzeyi 12 mg/dL’nin altına inene kadar damardan sıvı desteği verilir. Hiperkalsemi saptanan gebeler endokrin uzmanına yönlendirilir.

Prof.Dr.Şükrü Hatun
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Başkanı
Sağlık Bakanlığı D Vitamini Bilimsel Kurul Üyesi

Kaynaklar

1. Hatun S, Ozkan B, Bereket A. Vitamin D deficiency and prevention: Turkish experience. Acta Paediatr. 2011 Sep;100(9):1195-9. doi: 10.1111/j.1651-2227.2011.02383.x. Epub 2011 Jul 4.
2. Mutlu GY, Kusdal Y, Ozsu E, Cizmecioglu FM, Hatun S. Prevention of Vitamin D deficiency in infancy: daily 400 IU vitamin D is sufficient. Int J Pediatr Endocrinol. 2011;2011(1):4. Epub 2011 Jun 28)
3. Yeşiltepe-Mutlu G, Hatun Ş.Perinatal D vitamini eksikliği Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2011; 54: 87-98.
4. Binkley N, Ramamurthy R, Krueger D. Low vitamin D status: definition, prevalence, consequences, and correction. Endocrinol Metab Clin North Am. 2010;39(2):287-301.
5. Misra M, Pacaud D, Petryk A, Collett-Solberg PF, Kappy M; Drug and Therapeutics Committee of the Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society. Vitamin D deficiency in children and its management: review of current knowledge and recommendations. Pediatrics. 2008 ;122(2):398-417.
6. Thandrayen K, Pettifor JM. Maternal vitamin D status: implications for the development of infantile nutritional rickets. Endocrinol Metab Clin North Am 2010 ;39:303-320.
7. Hatun S, Ozkan B, Orbak Z, Doneray H, Cizmecioglu F, Toprak D, Calikoglu AS. Vitamin D deficiency in early infancy. J Nutr. 2005;135(2):279-282.
8. Hatun S, Bereket A, Ozkan B, Coşkun T, Köse R, Calıkoğlu AS. Free vitamin D supplementation for every infant in Turkey. Arch Dis Child 2007; 92:373–374
9. Ozkan B, Doneray H, Karacan M, Vançelik S, Yildirim ZK, Ozkan A, Kosan C, Aydin K. Prevalence of vitamin D deficiency rickets in the eastern part of Turkey. Eur J Pediatr. 2009 ;168(1):95-100.
10. Roth DE. Vitamin D supplementation during pregnancy: safety considerations in the design and interpretation of clinical trials. J Perinatol. 2011 Jan 20. [Epub ahead of print]